Comunicamos aos beneficiários que os formulários no site têm validade de 5 (cinco) dias úteis após sua impressão, a fim de garantir a vigência dos mesmos.

Ferramentas

• IPASGO REMOTO

Formulários

O arquivo abaixo está no padrão PDF, para acessa-lo você necessita do programa Acrobat Reader instalado em sua máquina.  

• Alteração de Conta Bancária
• Conta Nosocomial
• Declaração de Exoneração de Contribuição Previdenciária
• Declaração de Exoneração de Contribuição Previdenciária Parcial
• Demonstrativo de Análise de Conta
• Formulário de exames complementares odontológicos
• Formulário Guia Horário Especial - Via 0800
• Formulário para Registro de Anestesia
• Formulário Periograma
• Lista de MATMED cadastrados como OPME
• Lista de fornecedores de OPME
• Proposta de Tratamento Oncologia/Hematologia
• Planilha de Controle de Calibração de Equipamentos
• Planilha para atendimento Clínico - Ambulatorial (Box Hora e Pronto Atendimento)
• Requerimento para Revisão de Glosa
• Requerimentos à Gerência de Credenciamento
• Solicitação de Angioplastia com Stent
• Solicitação de OPME
• Solicitação de Atendimento
• Solicitação de Inclusão de Material na Tabela MAT/MED
• Solicitação de Inclusão de Medicamento na Tabela MAT/MED
• Solicitação de Medicamento de Alto Custo
• Solicitação de Alteração de Itens da Tabela de MAT/MED IPASGO
• Detalhamento de Revisão de Glosa
• Revisão de Glosa - Listagem Simplificada por Processo (Número RQ–FOR-0534)
• Termo de Entega de Nota Fiscal com CNDs Inválidas